若年性脳梗塞のリスク

45歳以下の若年性脳梗塞は全脳梗塞発症数の4.2%ほどですが、中高年と異なるリスク因子を有します。

①喫煙

喫煙は若年でもリスクを2.6倍にするという報告があります(海外のデータ)。特に一日40本以上のヘビースモーカーではリスクが9.1倍になります。

②片頭痛

前兆のある片頭痛ではリスクが2倍になります。

発作時の低灌流(議論有り)、あるいは片頭痛に合併しやすいとされる脳動脈解離や卵円孔開存との関連が示唆されます。

③妊娠・産褥期(妊娠後6週まで)

妊娠中・産褥期には血液の過凝固状態や血管反応性の変化が影響します。

若年女性では脳梗塞の発症は少ないですが、妊娠中は、発症率が13倍になったという報告があります。

同様の機序から下肢深部静脈血栓症も発症しやすくなっています。

内服薬としては、ワーファリンは禁忌・アピキサバン(エリキュース)はFDAのカテゴリーB(動物実験ではリスクが確認されず)、ヘパリン注射などを行うことがあります。

④避妊薬

エストロゲンはリスクを2-4倍に増加させますが、プロゲステロンは高めません。

⑤違法薬物(コカインやアンフェタミンなど)

交感神経を刺激して血圧上昇をきたし、血小板を活性化し、血管炎をきたします。

若年性脳梗塞の直接的な原因となりうる疾患

①脳動脈解離

アジア人においては椎骨脳底動脈系の解離が多く、白人においては頭蓋外内頚動脈の解離が多くみられます。頚部の捻転、外傷が契機となります。

解離の進行に伴い頚部痛を生じますが、外傷・頚部痛から虚血症状をきたすまで数日から数週間かかることもあります。

(検査)頭部MRA 血管撮影 CT血管撮影

②もやもや病

発症年齢は二峰性であり、若年においては一過性脳虚血発作や脳梗塞など虚血症状で発症し、中年においては脳出血での発症が多くなります。家族性の場合、原因遺伝子として RNF 213が同定されています。

(検査)頭部MRI・MRA

③卵円孔開存(patent foramen ovale : PFO)

一般人口でも25%に認めますが、左右シャントから奇異性脳塞栓症をきたすリスクが若年で高くなります。 下肢深部静脈血栓症が塞栓源です。

(検査)経食道エコー

④感染症

梅毒、結核、ボレリア、水痘帯状疱疹ウイルスなどが髄膜血管炎をきたします。

⑤血管炎、膠原病

SLE、抗リン脂質抗体症候群、高安動脈炎などでは脳梗塞を合併しやすく、好酸球性肉芽腫性多発血管炎、ウェゲナー肉芽腫症、多発血管炎、クリオグロブリン血症、ベーチェット病、サルコイドーシスなどでも血管炎から脳梗塞となります。

(検査)SLEでは臨床像(貧血・血小板減少症・関節痛・赤沈亢進・皮膚や腎臓の障害)、抗核抗体(80倍以上が必須)、抗DNA抗体、抗Sm抗体を検査する。 抗リン脂質抗体症候群では臨床像(流産・静脈血栓症・aPTT延長)、ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体(IgG・IgM)、抗β2GP(glycoprotein)Ⅰ抗体を検査する(いずれかが陽性)。 高安動脈炎では血圧の左右差を確認する。 

⑥非感染性血管疾患

放射線治療後の血管炎、線維筋性形成異常などがあります。

⑦血液学的疾患

DIC、血管内リンパ腫、血小板増多症、真性赤血球増多症などがあります。

⑧単一遺伝子疾患

CADASIL、CARASIL、Fabry病などがあります。

Fabry病(心筋症、腎障害、皮膚血管角化症、四肢疼痛、角膜混濁、椎骨脳底動脈拡張症)では乾燥血液スポット酵素活性がスクリーニングとして有用です。

⑨その他

肺動静脈瘻による右→左シャント、原発性中枢性血管炎(多発性脳梗塞・頭痛)、遺伝性血栓性素因(アンチトロンビンⅢ、プロテインC、プロテインSを検査)、ミトコンドリア病などがあげられます。

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投稿者

古田 夏海

群馬県内の総合病院で脳神経内科医として勤務しています。

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